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    聽我的,保險公司有一萬種方法查詢你的病史!

    1067次  2020-09-27 分類:保險百科

    買保險過程中,除了學會挑選合適的產品以外,學姐強調得最多的就是健康告知,為此寫過不少文:

    健康告知怎么做?如何正確地帶病投保?

    為什么有的保險公司會拒絕理賠?有什么理賠技巧嗎?

    甚至通過分析保險公司的賺錢方式告訴大家,理賠金額對于保險公司來說,就是一個「固定支出」,克扣理賠金額對他們來說賺不了幾個錢,還賠了名聲。

    相反,通過2019年上半年的理賠數據分析,發現保險公司對于賠錢還是非常爽快的,平均1.5天就能得到賠付,獲賠率接近99%。

    理賠時效對比.jpg

    想買保險的人一般有這3種:

    ①身體健康,投保時誠實告知;

    ②身體有小毛病,但不太清楚對理賠的影響;

    ③身體有明顯異常,想騙保治病。

    “保險再好,不賠無保之人”,有些人會想,保險公司每年賺那么多年,多救幾個人又如何?但學姐的看法恰好相反,保險公司嚴格徹查這些騙保的人,也保護了普通人的利益。

    用腦子.jpg

    因為我們的保費,是保險公司根據健康體的過往發病率計算得出的,如果帶病體也能賠,健康體的投保價格就會水漲船高,讓更多普通人買不起保險。

    這篇文章就來給大家分析一下,保險公司是如何徹查理賠案件的。

    這三種情況,會給特殊對待

    基本上每個保險公司都有自己的調查隊伍,他們可以說是保險界的「柯南」——核賠師,專門對付那些不老實的騙保人員。

    大保險公司的調查模式已經非常成熟,加上與第三方調查公司合作,能有效地風險防范,保障保險公司的健康運營。

    當然,也不是每個理賠案例都需要「柯南」出場,大動干戈,只不過發生下面這三種情況,會被重點照顧:

    ◆  投保時間太短

    投保到理賠之間的時間越短,就越容易被懷疑動機不純。比如壽險、重疾險這類長險,剛過等待期不久就出險,保險公司大概率會進行調查,查出是否有騙保的證據。

    2016年,江蘇一位姓高的醫生,憑著自己多年行醫經驗判斷身體可能出了問題,于是決定隱瞞病情,連續購買了13家保險公司的重疾險,保額高達790萬。

    你細品.jpg

    隨后使用化名到各大??漆t院檢查確診是甲狀腺癌。2017年,保單等待期一到,高醫生就向各家保險公司申請理賠,進行相關治療。

    保險公司覺得不對勁,經過一番詳細周密的調查,于3萬多條就診記錄里找到了高醫生化名的病歷信息,對比照片確認系高醫生本人。

    至此,高醫生陰謀告破,沒拿到一分錢賠償。

    ◆  理賠金額較大

    這個“較大”沒有固定標準,不同公司各有區別。當理賠金額超過一定額度時,保險公司會比較慎重地進行調查。

    尤其是出現多家公司投保,累計額度非常高的情況下,還會出現幾家公司聯合調查,只要其中一家拒賠,其他各家也會跟進。

    ◆  存在既往病史

    理賠時,客戶需要提交理賠申請病歷,如果里面提到一些既往病史,等于是變相提醒保險公司,客戶存在投保前未如實告知,進而發起核賠調查,尋找確鑿證據。比如一些常見的糖尿病史、高血壓、子宮肌瘤住院治療等。

    一般來說,保險公司有三種常見的方式獲得客戶的既往病史:

    ①通過社?;蛐罗r合查詢就診記錄;

    ②通過醫院的門診或住院查詢記錄;

    ③通過同業之間了解客戶的理賠記錄和投保記錄;

    當然,實際上來說可能更復雜。

    保險公司的調查方式

    作為保險界的“柯南”,一個專業且經驗豐富的核賠師可沒有那么容易糊弄。雖然限制于目前醫院數據之間不能互通,但就算一間間醫院去查,也難不住核賠師。

    只要他們想查,手段包括但不限于以下:

    保險公司調查方法.png

    他們不光會查已有的病史記錄,還會到被保險人生活過的地方去轉悠轉悠,調取一些附近的醫院診所醫療記錄,看看是不是有隱瞞病史的情況。

    不要想著小醫院門診的病歷就找不到,保險公司委托的專業的調查機構隨時就能把小醫院翻個底朝天。

    2017年正式實施的電子病歷試行管理辦法,要求門診病歷最少保留15年,住院病歷保留30年。

    病歷詳細記錄了客戶病程記錄、護理記錄、醫囑單等情況,這些記錄互相驗證、互相制約,想作假都難。

    翻桌子.jpg

    那等待期內發現異常,故意拖延到等待期結束后再確診行不行呢?

    給大家展示一個真實的案例:

    黑龍江的張先生投保了一款重疾險產品,健康告知無異常,180天等待期一過就申請理賠。

    核賠員調查了張先生就診的醫院,調取包括檢查和病歷報告等全部資料,還咨詢了醫生相關就醫細節,均未發現異常。

    隨后排查醫保記錄,核查過去是否有過相關疾病,是否有帶病投保,亦未見異常。

    約談張先生,通過手術傷口核查是否為本人出險,確認本人無誤。

    核賠員還走訪了張先生目前及曾經的工作單位,取得單位體檢報告,均未見異常。

    最后走訪張先生工作地、就醫地附近可能的醫院及社區衛生院,也沒有等待期內就醫記錄。

    直至最后一個環節,核賠員發現張先生在居住地附近的醫院里有等待期內的門診記錄,顯示其等待期內已經患病,但確診后拒絕入院手術。

    最后得出結論,張先生隱瞞等待期就醫情況,故意拖延時間后索賠,協商后以解除合同退還保費處理。

    為什么不早調查,非要理賠才查?

    投保時不查病史,理賠又查得這么嚴格,保險公司是故意為難投保人嗎?這個事情,得從兩方面來看。

    首先是《保險法》第16條規定:

    保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同,發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

    這個意思就是,如果保險公司一開始已經調查過客戶,并且沒發現異常,進行承保,到理賠時即使查出有問題,也不可以翻臉,要照賠。

    保持冷靜分析.jpg

    所以保險公司也怕風險太大,只在保額較高或其他特殊情況下,要求被保人體檢,一般情況下就遵循有限告知的原則。

    其次是,每天投保的人那么多,保險公司一個個去查的話,得雇多少員工???先不說核查難度大小,1000個人里面可能只有1個出險的,那剩余999個核查過程豈不是白折騰了?

    所以最高效的辦法,就是事前進行健康告知詢問,事后進行理賠詳細核查。

    我們該如何進行理賠呢?

    其實說到底,保險公司的理賠核查并不是為了刁難我們,而是確保每一個案件都是正常的,保障消費者利益。

    換個角度說,保險公司對于每個產品的理賠支出是有明確計算的,而理賠案例對于保險公司來說是有正面口碑效用的,對于合理且應有的理賠,他們是毫不手軟的。

    賠款增速顯著.png

    *光大永明2018年理賠年報數據

    理賠成功的關鍵就在理賠材料是否齊全,這也提醒了保單在手的各位朋友,遇到重大疾病或意外不要慌張,在治療階段一定要將繳費憑證、診斷結果留存完整,這些素材在理賠時有至關重要的作用。

    學姐也偶爾碰到客戶患病了、確診了才想著來買保險:

    像這樣的客戶,我一般都會讓他幫我買一下昨天的彩票,因為我今天知道中獎號碼了!

    保險咨詢.jpg

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    學姐有話說

    這篇文章告訴我們,保險公司對客戶的病史的調查方式是多種多樣的,伴隨著網絡科技越來越發達,“大數據”時代也離我們越來越近,核保會越來越嚴格,調查也會越來越方便,希望大家不要抱有僥幸心理。

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